Formulário de Solicitação de Cálculo - Seguro Automóvel

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OBS: TODOS OS CAMPOS COM (*) SÃO OBRIGATÓRIOS

TIPO DE SEGURO :

 

DADOS DO SEGURADO
(*) E-MAIL PARA CONTATO :

 (*) NOME :

(*) DATA NASCIMENTO :
(*) DATA DA 1ª HABILITAÇÃO :
(*) ESTADO CIVIL :
(*) POSSUI FILHO(S) OU ENTEADO(S) ATÉ 17 ANO(S)? : SIM     NÃO
(*) QUER COBERTURA PARA FILHO(S) OU ENTEADO(S) DE 18 ATÉ 25 ANOS? : SIM     NÃO
(*) TEVE VEÍCULO(S) ROUBADO(S) OU FURTADO(S) NOS ÚLTIMOS 24 MESES? : SIM     NÃO

DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL

(*) NOME :
(*) DATA DE NASCIMENTO :
(*) DATA DA 1ª HABILITAÇÃO :
(*) PROFISSÃO :
(*) TEVE VEÍCULO(S) ROUBADO(S) OU FURTADO(S) NOS ÚLTIMOS 24 MESES? : SIM     NÃO

DADOS DO SEGUNDO CONDUTOR

NOME :
DATA DE NASCIMENTO :
DATA DA 1ª HABILITAÇÃO :
PROFISSÃO :

DADOS SOBRE O VEÍCULO / CONDIÇÕES DE KILOMETRAGEM E PERNOITE

(*) MARCA/MODELO VEÍCULO :

OBS: FAVOR ESPECIFICAR MARCA E MODELO CONFORME DOCUMENTAÇÃO DO VEÍCULO, MAIS AS CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS (ADESIVOS, LETREIROS) QUE NÃO CONSTEM NA DOCUMENTAÇÃO DO VEÍCULO
(*) ANO/MODELO FABRICAÇÃO :
(*) COMBUSTÍVEL :
(*) NÚMERO DE PORTAS :
(*) CEP DO DOMICÍLIO FISCAL :
(*) CEP DO ENDEREÇO DE PERNOITE :
(*) PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO É DO SEXO FEMININO? : SIM     NÃO
(*) MORA EM IMÓVEL PRÓPRIO ? SIM     NÃO
(*) POSSUI DISP. ANTI-FURTO ? SIM     NÃO
(*) VEÍCULO FICA EM LOCAL SEGURO DURANTE O DIA ? SIM     NÃO
(*) VEÍCULO FICA EM LOCAL SEGURO DURANTE A NOITE ? SIM     NÃO
(*) DISTÂNCIA ESTIMADA PERCORRIDA ATÉ O TRABALHO (EM KM) :
(*) DISTÂNCIA ESTIMADA PERCORRIDA DURANTE O DIA (EM KM) :
(*) DISTÂNCIA ESTIMIADA PERCORRIDA DURANTE O MÊS (EM KM) :
(*) VEÍCULO ESTÁ ALIENADO? : SIM     NÃO
(*) DESEJA CONTRATAR CARRO RESERVA? : SIM     NÃO
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
(*) ESTE CÁLCULO REFERE-SE A UMA RENOVAÇÃO? : SIM     NÃO
(*) SEGURADORA ANTERIOR :
(*) VALOR DE BÔNUS DO SEGURO ANTERIOR :
(*) HOUVE SINISTRO NA VIGÊNCIA DO SEGURO ANTERIOR? : SIM     NÃO